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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)/erhalten am (*) _____________________________

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Anschrift des/der Verbraucher(s) ___________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) ___________________________

Datum ________________
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